病院を出た途端に容態が悪化し、数日後に再び救急車で戻ってくる——いわゆる「回転ドア現象」は、地域医療における最大の敗北と言っていい。同院では、退院調整看護師と地域のケアマネジャー、訪問看護ステーションが退院前から膝を突き合わせるカンファレンスを日課としている。
独居高齢者が自宅に戻ったとき、服薬管理はできるのか、買い物はどうするのか、段差で転倒するリスクはないか。病院の壁を越え、患者の「生活の場」まで診る姿勢が貫かれている。医療と介護が分断された縦割り行政を、現場の顔の見える関係性で強引に繋ぎ止めているのが現状だ。
