退院した患者が住み慣れた地域や自宅で安心して暮らし続けるためには、病院と地域の介護・福祉施設とのシームレスな連携が不可欠である。ここでは「地域医療連携室」が核となり、強固なネットワークを維持している。
入院早期の段階からソーシャルワーカーや理学療法士、看護師が介入し、退院後の生活環境を見据えたリハビリテーションプログラムと在宅ケア計画を作成。ケアマネジャーや訪問看護ステーションとの情報共有もクラウド上で円滑に行われている。
単に病気を治す場所にとどまらず、患者の人生や生活そのものを支える伴走者としての姿が、こうした日常の細かい連携の中に根付いている。
