国保連の心臓部ともいえるのが審査支払業務です。年間数億件に及ぶ請求データが公正に処理されるプロセスを把握しておきましょう。
医療機関や事業所が治療やサービスを提供すると、費用の一部（自己負担分）は患者・利用者本人が窓口で支払います。残りの7〜9割に相当する費用は、事業者が国保連へ請求明細書を提出して回収します。
国保連に届いた請求データは、以下のステップで厳密に精査されます。
- コンピュータチェック：算定ルール、入力漏れ、重複請求、保険資格の有無などをシステムで自動照合。
- 専門審査委員会による審査：医師、歯科医師、薬剤師、介護の学識経験者などで構成される審査委員会が、医学的・専門的見地から「過剰診療や過剰請求がないか」「適正な算定基準を満たしているか」を精査。
- 保険者への請求と事業者への支払い：審査を通った請求額を取りまとめ、市町村などの保険者に費用を請求。保険者から資金を受け取った国保連が、各事業者へ一括して報酬を振り込みます。
国保連が中立的な立場でレセプト審査を行うことで、公的資金の不正受給を防ぎ、日本の国民皆保険制度と介護保険制度の健全性が維持されています。
